수술 후 섬망, 단순한 헛소리가 아니다 – 낙상과 기기 제거, 생명을 위협한다
수술 다음 날 혼란스러워하는 부모님, 혹시 섬망일까요? 섬망의 원인, 병태생리, 약물 치료와 병원 현장의 실제 대처법까지 정리합니다.
1. 섬망이란?
섬망(Delirium)은 급성으로 발생하는 뇌 기능의 장애로, 의식 저하, 주의력 감소, 사고 및 지남력 저하(사람·시간·장소 구분 불가), 환각·망상·초조·이상 행동 등이 동반되는 것이 특징입니다.
대개 수 시간~수일 사이에 갑작스럽게 발생하며, 중년 이후 특히 고령자, 수술 후 환자, 중환자실 입원자에게 흔히 발생합니다.
- 낮엔 비교적 멀쩡해 보이다가, 밤이 되면 갑자기 혼잣말, 불안, 침대 밖으로 나가려는 행동을 보이기도 합니다.
- ‘헛것이 보인다’, ‘자기 집에 데려다 달라’, ‘나를 감금했다’는 말로 보호자나 의료진을 당황시키곤 하죠.
2. 섬망의 병태생리
1) 신경전달물질 불균형
섬망의 가장 유력한 병태생리 이론 중 하나입니다.
| 신경전달물질 | 역할 | 섬망에서의 변화 |
|---|---|---|
| 아세틸콜린 (ACh) | 인지, 주의 집중 | 감소 → 섬망의 주요 유발 요인 |
| 도파민 (DA) | 운동, 흥분, 환각 관련 | 상승 → 과흥분, 망상, 환각 유발 |
| 세로토닌 (5-HT) | 기분, 수면 조절 | 혼재 (과다/결핍 모두 가능성 있음) |
| GABA | 억제성 신경전달물질 | 진정/수면 조절 → 억제 약물 사용 시 혼란 |
| 글루타메이트 | 흥분성 신경전달물질 | 과도한 흥분 유발 가능 |
2) 염증반응: 수술/마취 후 대사성 뇌손상
고령 환자의 뇌는 다음과 같은 조건에서 쉽게 기능 저하를 겪습니다.
- 저산소증, 저혈압, 고혈당/저혈당
- 전해질 불균형 (특히 Na+, Ca2+, Mg2+)
- 수술 후 염증 반응 (SIRS, systemic inflammatory response syndrome)
이때, 전신 염증성 사이토카인 (IL-1β, IL-6, TNF-α)가 뇌혈관 장벽(BBB)을 넘어서 신경세포 기능을 교란시킵니다.
→ 미세교세포(microglia) 활성화 → 신경독성 → 섬망
3) 대사 및 순환이상
- 뇌혈류 감소, 뉴런 손실, 시냅스 밀도 저하
- 인지기능 저하 환자(치매, MCI)는 특히 취약
- 불면, 감각 자극 부족(시계·보호자 부재)도 현실지남력 저하를 유도
4) 환경적 요인
- 병실이 낯설고 보호자가 부재하면 감각 자극이 결핍되고, 특히 밤이 되면 더 혼란을 느끼게 됩니다.
▪️ 신경전달물질 불균형: 아세틸콜린 감소, 도파민 증가 → 인지기능 저하와 과흥분 유발
▪️ 염증 반응: 수술 후 IL-6, TNF-α 등 염증성 사이토카인이 뇌 기능에 악영향
▪️ 대사 및 순환 이상: 저산소증, 저혈압, 탈수, 전해질 불균형이 뇌 기능 저하시킴
▪️ 감각 박탈 + 환경 변화: 낯선 병실, 보호자 부재, 수면 박탈 등이 혼란을 악화시킴
3. 섬망의 주요 증상- 임상적 특징과 분류별 양상
섬망은 전반적인 뇌기능 저하로 인해 발생하는 급성 인지 장애로, 주로 다음과 같은 핵심 3대 증상군과 행동적 이상으로 나타납니다.
1) 인지기능 및 의식의 장애
| 항목 | 설명 |
|---|---|
| 주의력 저하 (Attention deficit) | 가장 초기이자 중심 증상입니다. 대화 중 쉽게 산만해지고, 자극에 대한 반응이 일관되지 않으며, 질문에 집중하지 못하거나 다른 자극에 쉽게 주의를 빼앗깁니다. |
| 지남력 장애 (Disorientation) | 사람, 장소, 시간에 대한 인식이 흐려집니다. 자신이 있는 장소가 어디인지, 오늘이 몇 월 며칠인지 알지 못하며, 보호자조차 낯설게 느끼기도 합니다. |
| 단기 기억력 장애 | 최근 일에 대한 기억을 유지하지 못하며, 같은 질문을 반복하거나 방금 들은 내용을 금세 잊어버립니다. |
2) 사고와 지각의 장애
| 항목 | 설명 |
|---|---|
| 사고 흐름 장애 (Disorganized thinking) | 사고의 흐름이 비논리적으로 흘러갑니다. 말이 앞뒤가 맞지 않거나 주제에서 벗어난 이야기를 하고, 대화가 단절되거나 횡설수설하는 양상이 나타납니다. |
| 환각 (Hallucination) | 실제 존재하지 않는 대상을 감각적으로 인지합니다. 특히 시각적 환각이 흔하며, 사람, 벌레, 사물이 보인다고 말하는 경우가 많습니다. |
| 망상 (Delusion) | 현실과 동떨어진 믿음을 확신합니다. 예: “누군가 날 감시하고 있어”, “병원에서 나를 죽이려 해” 등의 피해망상이 자주 동반됩니다. |
3) 수면-각성 주기 장애
| 항목 | 설명 |
|---|---|
| 야간 악화 (Sundowning) | 낮에는 비교적 안정적인 상태를 보이다가 해가 지거나 밤이 되면 혼란, 초조, 환각 등 증상이 심해지는 경향이 나타납니다. |
| 수면장애 (Sleep disturbance) | 잠이 들기 어렵고, 자주 깨며, 꿈과 현실을 구분하지 못하는 경우도 많습니다. 수면 중 말하거나 움직이기도 합니다. |
| 일주기 리듬 붕괴 (Circadian rhythm disruption) | 낮밤의 개념이 사라지고, 밤에 활동하고 낮에 졸거나 자는 등 정상적인 생체 리듬이 무너집니다. |
4) 섬망의 증상유형
섬망은 증상 양상에 따라 크게 세 가지 형태로 구분됩니다
| 유형 | 설명 |
|---|---|
| 과활동형 (Hyperactive type) | 초조하고 안절부절 못하며, 큰 소리로 말하거나 움직임이 많습니다. 환각, 망상, 공격적인 행동이 동반되며 진단이 비교적 쉬운 편입니다. |
| 저활동형 (Hypoactive type) | 졸림, 무기력, 반응 저하 등의 조용한 양상으로 나타납니다. 외견상 멀쩡해 보일 수 있어 자주 간과되며, 오히려 예후는 더 나쁠 수 있습니다. |
| 혼합형 (Mixed type) | 시간대나 자극에 따라 과활동형과 저활동형이 번갈아 나타납니다. 하루 중 증상 변화가 뚜렷하고, 실제 임상에서 가장 흔한 형태입니다. |
⚠️ 추가적으로 동반될 수 있는 증상
- 언어 장애: 문장 구성이나 말속도가 비정상적이며, 대화 중 앞뒤 문맥이 어긋나거나 말이 중단됨
- 운동 이상: 과도한 움직임(손을 휘젓거나 침대에서 빠져나오려는 시도), 또는 운동 감소(무기력, 멍한 상태)
- 자율신경계 이상: 심박수 변화, 혈압 불안정, 발한, 체온 변동
4. 실제 병원에서 일어나는 섬망의 양상
섬망이 무서운 이유는 ‘정신적 혼란’ 그 자체가 아니라, 그로 인해 환자나 타인에게 물리적 피해가 발생할 수 있기 때문입니다.
🚨 주요 문제 3가지
| 유형 | 실제 사례 |
|---|---|
| 낙상 | 환자가 혼자 침대에서 일어나 화장실을 가다 넘어져 대퇴골 골절 발생 |
| 의료기기 제거 | 수액줄, 중심정맥관, 산소마스크, 드레인 등을 강제로 뽑아 출혈 발생 |
| 폭언/폭행 | 보호자나 간호사에게 욕설, 손찌검, 주먹질 시도 |
※ 이러한 사건들은 환자에게는 회복 지연과 추가 손상, 의료진과 타 환자에게는 심리적 위협으로 작용합니다.
📉 낙상 후 발생 가능한 심각한 결과
| 손상 유형 | 설명 |
|---|---|
| 고관절/대퇴골 골절 | 고령자 낙상 후 가장 흔한 손상, 수술 필요 가능성 |
| 머리 외상 | 항응고제 복용 중일 경우 지연성 출혈 가능 |
| 수술 부위 손상 | 인공관절/복부 절개 부위 등 재수술 필요 가능성 |
| 회복 지연 및 사망률 증가 | 낙상 자체로 인해 퇴원 지연, 합병증 증가 |
5. 섬망의 치료
섬망은 약물만으로 해결되는 상태가 아닙니다.
원인을 파악하고, 환경을 안정시키며, 필요시 약물로 증상을 조절하는 다각적 접근이 필요합니다.
🩺 비약물 치료 (1차)
- 현실지남력 유지: 시계, 달력, 보호자와의 대화
- 수면-각성 주기 회복: 낮에는 조명 밝게, 밤엔 어둡게
- 감염, 통증, 저산소증, 탈수 등 원인 교정
1. 낙상 고위험군으로 분류
– 수술 직후 고령자 + 섬망 증세 시
– 24시간 낙상 고위험 표기
– 침대 난간 항상 올림, 침상 알람 등 설치
2. 낙상 예방 장비 및 환경 정비
– 미끄럼 방지 양말, 침대 저단화, 이동 보조기구 사용
– 병실 불빛 유지, 통로 확보, 주변 물건 정리
3. 인간적 지지 + 감각 자극 회복
– 현실 지남력 회복 유도 (날짜·장소·상황 설명 반복)
– 가족 목소리, 손잡기 등으로 정서적 안정 제공
💊 약물 치료 (2차)
- Haloperidol, Risperidone: 과도한 흥분, 공격성 시 사용
- Quetiapine, Dexmedetomidine: 진정이 필요한 중환자에게 제한적 사용
(주의: 벤조디아제핀은 오히려 섬망 악화 가능)
| 약물명 | 작용 기전 | 특징 및 주의점 |
|---|---|---|
| Haloperidol (할로페리돌) |
도파민 D2 수용체 길항 | 빠른 작용, 도파민 과잉 억제. 추체외로계 부작용(EPS) 주의 |
| Risperidone (리스페리돈) |
D2 + 5-HT2A 길항 | 과활동형 섬망에 효과. 저용량 사용, 기립성 저혈압 주의 |
| Quetiapine (쿠에티아핀) |
D2 길항 + 항히스타민 | 진정 효과 강함. 수면장애 동반 시 유리. 졸림, 저혈압 주의 |
| Dexmedetomidine (덱스메데토미딘) |
α2-아드레날린 수용체 작용제 | ICU 사용. 진정 + 진통. 호흡 억제 없음, 서맥·저혈압 주의 |
| Lorazepam (로라제팜) |
GABA 수용체 작용 | 일반 섬망엔 악화 가능. 단, 알코올 금단 섬망엔 1차 약제 |
▶ 결론: 섬망은 약으로만 해결되지 않습니다
섬망은 약물치료 + 환경 조절 + 기저 질환 교정이 필수입니다.
병태생리상 다중 시스템 이상이 작용하므로, 단일 약제보다는 다각적 접근이 중요합니다.
6. 병원에서 섬망 발생 시 대처
√ 24시간 낙상 고위험군 분류 및 알림: 수술 직후 고령자에게 섬망 증상이 나타나면 즉시 낙상 고위험군으로 지정하고 전 병동에 알림 표시를 합니다. EMR 상 알림과 함께 침상 카드를 부착하여 시각적으로도 위험 신호를 전달합니다.
√ 낙상 예방 장비 및 환경 정비: 침대 난간은 항상 올려두고, 미끄럼 방지 양말을 착용시킵니다. 침대는 가능한 낮은 위치로 조절하며, 휠체어나 워커 같은 보조기구를 쉽게 접근 가능한 위치에 둡니다. 병실의 조명은 은은하게 유지하고, 통로와 바닥의 장애물을 정리합니다.
√ 지속적 모니터링 및 보호자 상주 권유: 간호간병통합서비스 병동이라 하더라도 섬망 고위험 환자는 예외로 보고, 필요시 일반 병동으로 이동 후 보호자 상주를 권유하거나, 일시적 보호자 동반을 안내합니다. 간호사 호출벨이나 모션센서 활용도 고려됩니다. (해당 지침은 병원마다 운영 방식이 다를 수 있으므로, 소속 기관의 정책을 확인하는 것이 필요합니다.
√ 의료기기 제거 방지: 중심정맥관, 요도카테터, 산소튜브, 드레인 등은 가능하면 옷 속이나 침구 아래에 배치해 시야에서 가립니다. 고정이 느슨한 경우엔 재부 착하며, 신체보호대를 사용하지 않더라도 기기 접근을 어렵게 배치합니다
√ 감정적 지지 및 지남력 회복 유도: 환자의 눈높이에 맞춰 반복적으로 현재 날짜, 장소, 수술 내용, 간호사의 이름 등을 설명합니다. TV나 스마트폰 대신 라디오, 가족의 녹음된 목소리 등을 활용해 불안을 줄이고 지남력을 회복하도록 돕습니다.
✔️ 고위험군 즉시 분류 및 알림 표시
✔️ 침상 알람, 난간 고정, 미끄럼 방지 양말 등 낙상 예방 조치
✔️ 필요 시 보호자 상주 권유 (병원 정책에 따라 상이)
✔️ 의료기기 가림 또는 고정 → 기기 제거 예방
✔️ 현실 지남력 회복 위한 반복 설명 + 정서적 지지
7. 섬망 예방 관리
섬망은 완전히 예방할 수 있는 질환은 아니지만, 발생 가능성을 낮추고 증상이 나타나더라도 경미하게 지나가도록 하는 것이 현실적인 목표입니다. 특히 고령 환자, 중환자, 전신마취 수술 예정자 등 고위험군에 대해서는 사전 관리와 환경 조성이 무엇보다 중요합니다.
√ 위험군 선별 및 보호자 교육: 고령자, 인지기능 저하자, 중증 질환자, 전신마취 수술 예정 환자는 섬망 고위험군으로 사전 분류합니다. 보호자에게 섬망의 개념, 증상, 예방 방법을 설명하고 예측 가능한 상황에 대한 대응법을 교육합니다.
√ 환경 자극 조절 및 수면 유도: 병실의 소음, 밝은 조명, 빈번한 중간 깨움 등은 섬망 유발 요인이 될 수 있습니다. 불필요한 환경 자극을 최소화하고, 밤에는 조도를 낮추며 간호·처치 시간을 조정해 수면의 연속성을 보장합니다.
√ 신체 상태 안정화: 감염, 탈수, 저혈압, 저산소증, 전해질 이상, 통증 등 섬망 유발 요인을 선제적으로 확인하고 조정합니다. 약물은 가급적 최소한의 용량으로 유지하고, 특히 진정제, 항콜린제, 벤조디아제핀계 약물의 불필요한 사용을 지양합니다.
√ 현실 지남력 유지 도구 제공: 환자가 현재 시간과 장소, 상황을 인지할 수 있도록 침상 근처에 큰 시계, 달력, 창문(자연광 확보), 간호사 이름표 등을 비치합니다. 가족 사진, 본인의 물건 등을 두는 것도 정서적 안정에 도움을 줍니다.
| 예방 항목 | 핵심 내용 |
|---|---|
| 고위험군 선별 | 고령자·중환자·전신마취 예정자 사전 분류 |
| 보호자 교육 | 섬망 증상 및 대처법에 대한 사전 설명 |
| 환경 조절 | 소음·조명·야간 처치 최소화, 수면 유도 |
| 신체 상태 안정화 | 감염, 탈수, 전해질 이상 등 조기 교정 |
| 지남력 자극 | 시계·달력·창문 등 활용하여 현재 인식 도움 |
7. 섬망 Q & A
Q1. 섬망은 100% 예방 가능한가요?
A. 아닙니다. 섬망은 완전히 예방되는 질환은 아니며, 다양한 내외적 요인에 따라 발생할 수 있습니다. 하지만 고위험군을 사전에 파악하고 환경과 신체 상태를 조절하면 발생률을 줄이고 증상을 경미하게 만들 수 있습니다.
Q2. 섬망과 치매는 어떻게 구별하나요?
A. 치매는 서서히 진행되는 만성 질환이고, 섬망은 갑작스럽고 빠르게 증상이 악화됩니다. 시간·장소·사람에 대한 지남력 저하가 빠르게 나타나는 것이 섬망의 특징입니다.
Q3. 섬망은 완치가 가능한가요?
A. 대부분은 원인을 해결하면 회복되며, 치매와 달리 가역적인 경우가 많습니다.
Q4. 섬망 예방을 위한 가족의 역할은?
A. 자주 방문해 말 걸기, 손잡기, 현재 상황 설명, 수면 환경 유지 등이 정서적 안정과 지남력 회복에 도움됩니다.
Q5. 섬망은 밤에 심해지나요? 왜 그렇죠?
A. 네. 일명 '해질 무렵 증후군(sundowning)'이라 불리며, 야간에는 피로, 보호자 부재, 어두운 조명 등으로 인해 증상이 악화되는 경우가 많습니다.
Q6. 섬망 환자는 기억을 못 하나요? 제정신이 아닌 건가요?
A. 섬망 중에는 현실 판단력이 흐려지고 비현실적 인식을 할 수 있습니다. 일부는 당시 상황을 기억하지 못하지만, 단편적으로 기억하는 경우도 있습니다.
Q7. 섬망 환자에게 약은 꼭 써야 하나요?
A. 약물은 과활동이 심하거나 환자나 타인에게 위험이 될 경우 제한적으로 사용합니다. 기본은 원인 치료와 비약물적 접근이 우선입니다.
Q8. 섬망은 다시 생기기도 하나요?
A. 네. 섬망은 재발 가능성이 높습니다. 특히 고령자, 기저질환자, 수술이나 감염 상황이 반복되면 다시 나타날 수 있으므로 지속적인 예방 관리가 중요합니다.
8. 마무리 – 섬망은 ‘신체적 사고’로 이어지는 뇌의 비상 신호
섬망은 단순한 혼란 상태가 아닌, 생명을 위협할 수 있는 신경학적 응급입니다. 고위험 환자에게는 예방과 조기 개입이 중요하며, 간호팀과 보호자 모두의 관심과 협조가 필요합니다.
✔️ 섬망은 수술 후 고령자에게 흔한 급성 뇌기능 장애
✔️ 핵심 증상: 지남력 저하, 환각, 야간 악화, 낙상 위험
✔️ 주요 원인: 아세틸콜린 감소, 염증성 사이토카인
✔️ 예방: 조용한 환경, 보호자 상주, 수면 유도
✔️ 치료: 원인 교정 + 지남력 회복 + 약물(필요시)
✔️ 낙상 및 기기 제거 예방이 생명 보호 핵심
📚 참고자료
- Delirium – StatPearls – NCBI
- NEJM: Delirium in Hospitalized Older Adults
- EMCrit: Delirium Management in the ICU
- 국내 병원 내 간호간병통합서비스 운영지침 (보건복지부)
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